PROGRAMME DE SUBVENTION POUR L’ACHAT D'UN BARIL RÉCUPÉRATEUR D’EAU DE PLUIE - FORMULAIRE

Formulaire de demande de remise - baril récupérateur d'eau de pluie

SECTION A : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Nom (propriétaire): *

First

Last

Téléphone *

Adresse du demandeur: *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

SECTION B : IDENTIFICATION DE LA RÉSIDENCE

Adresse de la résidence où a été installée la toilette *

Même adresse que l'adresse du demandeur
Adresse différente située à Sainte-Agathe-des-Monts qui est celle d'une résidence dont je suis le ou la propriétaire

Adresse de la résidence: *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

SECTION C : DOCUMENTS À FOURNIR

 Copie de la facture détaillée Incluant le nom et les coordonnées du détaillant, la date d’acquisition, le nom du distributeur ainsi que le nom et le numéro du modèle. Si des informations sont manquantes sur la facture, joindre les informations en annexe.

 Deux preuves d’occupation d’une unité résidentielle (permis, factures récentes, contrat d’assurance habitation ou automobile)

DOCUMENTS À FOURNIR *

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Formats accepté: Image, PDF, Word

Je soussigné(e) déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et autorise, si besoin est, un représentant de la Ville à se présenter sur place afin de vérifier la conformité des informations transmises.

Signature *

Date et heure *

Date

Time